マンモバス申込フォーム

 

 受け付け終了しました。

 

  1. お名前、メールアドレス、住所、生年月日、TELを入力し、送信してください。(次の確認画面でも送信してください)
    ※住所は〒番号 、生年月日は西暦で(例1977年2月9日)、TELは連絡のつく番号を入力してください。

  2. 種別は検診にチェックを入れてください。
  3. 申し込み直後に受付完了のメール(自動送信確認メール)がから届きます。
    後日担当者から確認のメールが届きます。
    申込完了です。受信拒否にならないように設定をお願いします。

  4. 住所にはケイ・テイ・メディカルから直接問診票が届きます。
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