マンモバス申込フォーム

  1. お名前、メールアドレス、住所、生年月日、TELを入力し、送信してください。
    ※住所は〒番号も記載 、生年月日は西暦で(例1977年2月9日)、TELは連絡のつく番号を入力してください。

  2. 種別は検診にチェックを入れてください。
  3. 申し込み直後に受付完了のメール(自動送信確認メール)がから届きます。
    また入力内容に不備などあった場合には担当者から確認のメールが届きます。
    受信拒否にならないように設定をお願いします。

  4. 後日、住所にはケイ・テイ・メディカルから直接問診票が届きます。
お名前
メールアドレス
(再度入力)
種別 検診
ご相談
ご感想
ご依頼
その他
申込内容
住所※必須
生年月日※必須
TEL※必須

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のために記録を残すことがあります。