マンモバス申込フォーム
- お名前、メールアドレス、住所、生年月日、TELを入力し、送信してください。(次の確認画面でも送信してください)
※住所は〒番号
、生年月日は西暦で(例1977/07/03)、TELは連絡のつく番号を入力してください。
- 種別は検診にチェックを入れてください。
- 申し込み直後に受付完了のメール(自動送信確認メール)が届きます。
後日担当者から確認のメールが届きます。
申込完了です。受信拒否にならないように設定をお願いします。
- 住所にはケイ・テイ・メディカルから直接問診票が届きます。
個人情報の取扱いについて
- ご記入いただいた個人情報は、対応および確認のためのみに利用します。
- また、この目的のために記録を残すことがあります。